Zarządzenie Nr 65.2015 Wójta Gminy Kozielice z dnia 29 lipca 2015 r. w sprawie ustalenia terminu składania wniosków o udzielenie pomocy w formie dofinansowania zakupu podręczników w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2015 r. -"Wyprawka szkolna".

Zarządzenie Nr 65.2015

Wójta Gminy Kozielice

z dnia 29 lipca 2015 r.

w sprawie ustalenia terminu składania wniosków o udzielenie pomocy w formie dofinansowania zakupu podręczników w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2015 r. - „Wyprawka szkolna”.

Na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2013 r. poz. 594 z późn. zm.) oraz § 4 ust. 3 Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 23 czerwca 2015 r. w sprawie szczegółowych warunków udzielania pomocy finansowej uczniom na zakup podręczników i materiałów edukacyjnych (Dz. U. z 2015 r. poz. 938), w związku z realizacją Rządowego programu pomocy uczniom w 2015 r. „Wyprawka szkolna”, zarządzam co następuje:

§ 1. Ustala się, iż wnioski o przyznanie pomocy w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2015 r. „Wyprawka szkolna” składa się w szkole, do której uczeń będzie uczęszczał w roku szkolnym 2015/2016 w terminie do dnia 4 września 2015 r.

§ 2.1. Wzór wniosku w sprawie dofinansowania podręczników dla uczniów uczęszczających w roku szkolnym 2015/2016 do klasy III szkoły podstawowej oraz dla uczniów słabowidzących, niesłyszących, słabosłyszących, z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu lekkim, z niepełnosprawnością ineteltualną w stopniu umiarkowanym lub znacznym, z niepełnosprawnością ruchową - w tym z afazją, z autyzmem - w tym z zespołem Aspergera, z niepełnosprawnościami sprzężonymi - w przypadku, gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wyżej wymieniona, stanowi załącznik Nr 1 do niniejszego zarządzenia.

2. Wzór wniosku w sprawie dofinansowania podręczników dla uczniów posiadających orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego, o którym mowa w art. 71b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty, uczęszczających w roku szkolnym 2015/2016 do szkoły podstawowej (z wyjątkiem klas I, II i IV) oraz gimnazjum (z wyjątkiem klasy I) na terenie Gminy Kozielice, stanowi załącznik Nr 2 do niniejszego zarządzenia.

3. Wzór wniosku w sprawie dofinansowania materiałów edukacyjnych (należy przez to rozumieć materiał zastępujący lub uzupełniający podręcznik, umożliwiający realizację programu nauczania, mający postać papierową lub elektroniczną) dla uczniów z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu umiarkowanym lub znacznym oraz uczniów z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność intelektualna w stopniu umiarkowanym lub znacznym, uczęszczających w roku szkolnym 2015/2016 do szkoły podstawowej (z wyjątkiem klasy IV) oraz gimnazjum (z wyjątkiem klasy I) na terenie Gminy Kozielice, stanowi załącznik Nr 3 do niniejszego zarządzenia.

§3. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania

Załącznik Nr 1

do Zarządzenia Wójta Gminy Kozielice

Nr 65.2015 z dnia

29 lipca 2015 r.

……………………………............................

(miejscowość , data)

WNIOSEK

o przyznanie pomocy w ramach Rządowego Programu

pomocy uczniom w 2015 r. - WYPRAWKA SZKOLNA

I. DANE WNIOSKODAWCY:

Imię i nazwisko........................................................................................................................................

Adres zamieszkania.................................................................................................................................

Numer telefonu..........................................................................................................................................

II. DANE OSOBOWE UCZNIA:

Imię i nazwisko ucznia............................................................................................................................................

Adres zamieszkania.................................................................................................................................

Nazwa szkoły............................................................................................................................................

Klasa..............................................................................................................................................

PESEL:

III. DOCHÓD NA OSOBĘ W RODZINIE:

Oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym:

Lp.	Imię i nazwisko	Data urodzenia	Stopień pokrewieństwa	Wysokość dochodu netto w zł.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Łączny dochód:
Średni dochód na jedną osobę w rodzinie:

IV. OKOLICZNOŚCI UZASADNIAJĄCE PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA POZA KRYTERIUM DOCHODOWYM:

• miesięczny dochód na osobę przekracza 574 zł.

Sytuacja rodzinna:

1.	ubóstwo
2.	bezrobocie
3.	sieroctwo
4.	niepełnosprawność
5.	długotrwała lub ciężka choroba
6.	przemoc
7.	bezradność w sprawach opiekuńczych
8.	wielodzietność
9.	alkoholizm lub narkomania
10.	inne

Uzasadnienie wniosku:

(należy wypełnić tylko jeżeli uczeń pochodzi z rodziny, w której dochód przekracza uprawniające kryterium - należy wykazać dlaczego pomimo przekroczenia kryterium dochodowego uczeń powinien otrzymać dofinansowanie)

….....................................................................................................................................................................................................

….....................................................................................................................................................................................................

….....................................................................................................................................................................................................

….....................................................................................................................................................................................................

….....................................................................................................................................................................................................

….....................................................................................................................................................................................................

….....................................................................................................................................................................................................

V. WNIOSKOWANA KWOTA DOFINANSOWANIA..................................................... zł.

(słownie:........................................................................).

VI. DO WNIOSKU ZAŁĄCZAM:

• zaświadczenie z zakładu pracy o wysokości dochodów netto uzyskanych przez członków rodziny w miesiącu poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku,

• odcinek renty/emerytury za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku (jeżeli dotyczy),

• oświadczenie o wysokości otrzymywanych alimentów, potwierdzone przekazem pocztowym lub wyciągiem bankowym,

• zaświadczenie z Urzędu Gminy o wielkości gospodarstwa rolnego,

• zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy w przypadku osób bezrobotnych,

• kserokopia decyzji o przyznaniu zasiłku rodzinnego,

• kserokopia decyzji o pobieranym dodatku mieszkaniowym,

• oświadczenie o wysokości dochodów - w przypadku pracy dorywczej,

• zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych w formie zasiłku stałego lub okresowego (za miesiąc poprzedzający miesiąc złożenia wniosku).

Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Kodeksu Karnego (Dz. U. z 1997 r., Nr 88, poz. 553 ze zm.) - oświadczam, że przedstawione dane, które potwierdzam własnoręcznym podpisem są zgodne ze stanem faktycznym.

…............................................................. ..................................................

(miejscowość, data) (czytelny podpis wnioskodawcy)

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych wyłącznie dla potrzeb programu pomocy materialnej dotyczącej dofinansowania zakupu podręczników.

….................................................................. …...........................................

(miejscowość, data) (czytelny podpis wnioskodawcy)

Adnotacje szkoły:

…................................................................................................................................................................

…................................................................................................................................................................

…................................................................................................................................................................

…................................................................................................................................................................

…................................................................................................................................................................

…................................................................................................................................................................

….........................................................................

(podpis dyrektora szkoły, wychowawcy, pedagoga)

Załącznik Nr 2

do Zarządzenia Wójta Gminy Kozielice

Nr 65.2015 z dnia

29 lipca 2015 r.

…………………………………………

(miejscowość , data)

WNIOSEK

o przyznanie pomocy w ramach Rządowego Programu

pomocy uczniom w 2015 r. - WYPRAWKA SZKOLNA

I. DANE WNIOSKODAWCY:

Imię i nazwisko.............................................................................................................................

Adres zamieszkania.................................................................................................................................

Numer telefonu..........................................................................................................................................

II. DANE OSOBOWE UCZNIA:

Imię i nazwisko ucznia............................................................................................................................................

Adres zamieszkania.................................................................................................................................

Nazwa szkoły............................................................................................................................................

Klasa..............................................................................................................................................

PESEL:

III. WNIOSKOWANA KWOTA DOFINANSOWANIA …...................................................................zł. (słownie: …..........................................).

IV. DO WNIOSKU ZAŁĄCZAM:

- kopia orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego, o którym mowa w art. 71b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty.

Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Kodeksu Karnego (Dz. U. z 1997 r., Nr 88, poz. 553 ze zm.) oświadczam, że przedstawione dane, które potwierdzam własnoręcznym podpisem są zgodne ze stanem faktycznym.

…........................................................ …..................................................

(miejscowość, data) (czytelny podpis wnioskodawcy)

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych wyłącznie dla potrzeb programu pomocy materialnej dotyczącej dofinansowania zakupu podręczników.

…...................................................... ….................................................

(miejscowość, data) (czytelny podpis wnioskodawcy)

Załącznik Nr 3

do Zarządzenia Wójta Gminy Kozielice

Nr 65.2015 z dnia

29 lipca 2015 r.

…………………………………………

(miejscowość , data)

WNIOSEK

o przyznanie pomocy w ramach Rządowego Programu

pomocy uczniom w 2015 r. - WYPRAWKA SZKOLNA

I. DANE WNIOSKODAWCY:

Imię i nazwisko.............................................................................................................................

Adres zamieszkania.................................................................................................................................

Numer telefonu..........................................................................................................................................

II. DANE OSOBOWE UCZNIA:

Imię i nazwisko ucznia............................................................................................................................................

Adres zamieszkania.................................................................................................................................

Nazwa szkoły............................................................................................................................................

Klasa..............................................................................................................................................

PESEL:

III. WNIOSKOWANA KWOTA DOFINANSOWANIA …...................................................................zł. (słownie: …..........................................).

IV. DO WNIOSKU ZAŁĄCZAM:

- kopia orzeczenia o niepełnosprawności intelektualnej.

Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Kodeksu Karnego (Dz. U. z 1997 r., Nr 88, poz. 553 ze zm.) oświadczam, że przedstawione dane, które potwierdzam własnoręcznym podpisem są zgodne ze stanem faktycznym.

…........................................................ …..................................................

(miejscowość, data) (czytelny podpis wnioskodawcy)

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych wyłącznie dla potrzeb programu pomocy materialnej dotyczącej dofinansowania materiałów edukacyjnych.

…...................................................... ….................................................

(miejscowość, data) (czytelny podpis wnioskodawcy)